Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “		”		20		г.	
1. Выдано  
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение  Управление Роспотребнадзора по 

Нижегородской области 603950 г. Нижний Новгород ул. Тургенева д.1

3. Фамилия, имя, отчество  
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*  

5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства  

7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
					
(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный врач учреждения здравоохранения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.